为了解县域重特大疾病医疗保险和救助制度等医保重点工作落实情况，及时发现和解决存在问题，推进工作落实，2月28日至3月1日，市医保局党组成员、副局长吴健带队赴寿宁县、霞浦县开展重特大疾病医疗保险和救助相关工作调研。 调研组通过现场调研、座谈交流、查阅台账等方式，深入寿宁县鳌阳镇升平社区医疗保障服务点实地查看，认真听取寿宁、霞浦医保部门有关重特大疾病医疗保险和救助制度、职工医保门诊共济保障机制、为民办实事困难群体“两病”保障项目等重点工作开展情况汇报，聚焦医疗救助等重点工作的实施进展与存在问题， 认真听取意见建议，并对两县医保部门相关工作落实情况进行检查，对检查中发现的问题现场进行反馈并提出改进建议。 围绕重特大疾病医疗保险和救助工作，吴健强调，医疗救助是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，要切实发挥其在保障困难群众基本医疗权益的基础性、兜底性作用。一要强化思想认识，提高政治站位。医疗救助工作关乎困难群众切身利益，使命光荣、影响深远、任务艰巨、责任重大,各县医保部门务必要提高政治站位，把做好重特大疾病救助工作摆上重要位置，树立“细节决定成败”的工作理念，进一步提升医疗救助工作的标准化、规范化、精细化水平，确保困难群众待遇保障不折不扣执行到位。二要强化政策宣传，改进宣传方式。各县级医保经办机构要紧盯重特大疾病医疗保障实施后救助对象范围人群及待遇政策的变化，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门协作，结合寿宁、霞浦等地方特色，探索开展摄影、书法、诗会等主题宣传活动，不断拓宽宣传渠道，创新宣传方式，进一步提升困难群体政策宣传实效。三要注重总结经验，树立工作典型。近年来，各县医保部门在困难群体医疗保障工作上因地制宜、大胆创新，涌现出一批鲜明、可行的经验做法。重特大疾病医疗救助实施后，改革涉及群体多、待遇变化大、工作任务重，各县要注重在新制度实施过程中查找问题、总结经验、提炼成果，努力形成可总结、可复制、可推广的经验做法与强基础，见成效的工作特色，积极打造医疗救助治理模式的地方样板，助推县域医疗救助工作再上新台阶。 [查看详情]
根据《足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网医疗保障局转发福建省医疗保障局关于印发医疗保障定点医药机构评估细则（试行）的通知》（宁医保〔2021〕48号）要求，东侨恒德口腔门诊部经过定性评估符合我市医保定点准入条件。经中心审核研究，拟将东侨恒德口腔门诊部纳入基本医疗保险定点协议管理，现将医疗机构相关信息予以公示。 在公示期间（5个工作日），个人和部门均可通过来信、来电、来访等形式，向我中心反映公示名单内医疗机构的情况和问题。 公示时间：2023年3月9日至2023年3月15日 公示电话：0593-2839166 传真：2821091 来访来电时间：正常工作时间 接待科室：足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网医疗保障基金中心医疗科 来信投递：足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网医疗保障基金中心医疗科 （地址：足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网东侨开发区余复路16号8楼） 附件：拟纳入基本医疗保险定点医疗机构名单 （联系人：医疗科，联系电话：0593-2839166） 足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网医疗保障基金中心 2023年3月8日 附件1 拟纳入基本医疗保险定点医疗机构名单 序号 医疗机构名称及地址 1 东侨恒德口腔门诊部（足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网东侨经济开发区福宁北路1号东城水岸3#301-1单元） [查看详情]
市医保中心，各县（市、区）医保局、医保管理部、各有关定点医疗机构： 现将《福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》（闽医保〔2023〕5号）转发给你们，并结合我市实际提出以下贯彻意见，请一并遵照执行。 一、调整后（含新增）门诊特殊病种按照我市现有城乡居民医保门诊特殊病种起付线标准、报销比例、最高支付限额（最高支付限额为医保政策范围内费用,与其他特门和住院费用合并计算）等待遇执行。新增“精神分裂症”特殊病种参照我市“重性精神病”特殊病种，最高支付限额8000元。新增“学生意外伤害”、“尘肺病”、“儿童康复治疗”特殊病种，最高支付限额6万元。调整后我市居民医保门诊特殊病种种类及最高支付限额详见附件。 二、市医保中心要按照文件要求组织做好医保信息系统改造及特殊病种备案审批等经办服务事项，确保政策于2023年2月1日如期落地。市、县两级医保经办机构要加强城乡居民医保门诊特殊病种政策宣传，积极回应社会关切，同时，要进一步加强基本医保门诊特殊病种经办管理与基金支付，密切关注居民医保门诊特殊病种扩大后城乡居民医保基金支出情况，做好基金运行分析监测，确保医保基金运行安全。 三、各有关定点医疗机构要进一步规范医疗服务行为，严格按照医疗诊治技术规范进行诊治，严格执行各门诊特殊病种医保可支付范围的用药与诊疗项目规定，在保障参保人员门诊特殊病种合理治疗需求的同时，确保医保基金使用合理规范。 附件：我市城乡居民医保门特病种种类及最高支付限额 足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网医疗保障局 2023年1月13日 [查看详情]
近日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》），该办法将于2023年1月1日正式施行。现就《奖励办法》解读如下。 一、《奖励办法》出台背景 国家医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《原奖励办法》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。 该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显着。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。 近年来，随着全国基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局联合财政部根据相关法律法规，结合各地举报奖励工作实际情况，对《原奖励办法》进行了修订。 二、《奖励办法》主要内容及其目的意义 《奖励办法》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，共十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。 （一）切实扩大范围、提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。 随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。 （二）坚持畅通渠道、优化流程，有效方便人民群众参与社会监督。 为方便群众举报，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当对接收的举报信息进行登记，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理，同时还应按照《奖励办法》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。此外，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。目前，该系统已在河北、浙江、江西三省开展试点，条件成熟后将在全国推广使用。 （三）强化案件保密、信息安全，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。 《奖励办法》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。针对匿名举报的奖励发放程序，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门在制定实施细则时，可作出具体规定。 （四）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。 举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。针对相关举报线索，医保部门要全面核查、深入分析、去伪求真，既不能泛泛而查、浅尝辄止，也不能对被举报对象作有罪推定，更不能滥发、乱发举报奖励。《奖励办法》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。 三、其他事项说明 （一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？ 在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。 （二）社会监督员举报是否可以获得奖励？ 《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。 （三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？ 纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。 （四）具体奖励标准如何制定？ 《奖励办法》规定了奖励金额的上限和下限，因考虑到各地经济发展水平不一致等因素，未对具体奖励标准作统一规定，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门，可结合当地实际情况，在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。各地在制定具体奖励标准时，可结合举报线索对案件查处的价值不同、违规处理的方式不同（协议、行政、司法等处理方式）、违规金额的数量不同、违法违规行为的性质不同等情况分别设定奖励标准。 [查看详情]
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