【第五期】现阶段医保部门的主要职能

　　建立和完善更加公平、可持续的医疗保障制度，是维护社会公平正义、保障改善民生和全面推进健康中国的重要举措。为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药"三医联动"改革，更好保障病有所医，2018年，国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

　　作为国家顶层设计，新成立的医疗保障局被赋予了新时代的新担当和新作为，标志着医保事业作为一个独立、完整的形象登上历史舞台，具有开创性和里程碑式的重要意义。对医保部门来说，强调的主要职能是“保障”，是医疗服务的第三方支付管理，是满足人民对美好生活需要的重要保证，既要完成"社会保险"的职责，也要完成"医疗救助"的功能。机构改革后，卫生健康委员会成为医疗服务的提供方，医疗保障局代表需求方、支付方，对药品、医疗器械、医疗服务项目有定价权，这种提供方和需求方的角力，对优化医疗机构成本，控制医疗费用不合理增长、减轻群众医疗费用负担乃至社会发展都具有重要意义。这些，都充分表明了，医保部门的成立，是全局性的新目标、新任务和新职能的重新定位。

　　那么，从国家层面来讲，医疗保障部门主要的职责有哪些呢？

　　习近平总书记强调要健全重大疾病医疗保险和医疗救助制度、管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”、深化医保支付方式改革等重要指示，充分展现习近平总书记关于建立中国特色医疗保障制度的战略思想和坚持以人民为中心的发展思想。这就要求医疗保障部门必须充分发挥职能作用，牢牢把握住医保事业发展的政治方向，彰显毫不动摇地坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，自觉站稳人民立场，坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”的决心。因此，在国家医疗保障局成立伊始，其职能和定位已经非常明确。那就是全面贯彻落实党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行五大方面的职责过程中，坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。具体而言，包括以下几个方面：

　　一是负责建立健全多层次医疗保障体系。组织拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。组织制定医疗保障筹资和待遇政策，不断提高医疗保障水平，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，推进医疗保障基金支付方式改革，确保医保资金合理使用、安全可控。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。加强制度、政策衔接，加强与卫健部门建立沟通协商机制，协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，巩固和扩大医改成效，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平，更好地保障人民健康福祉。拟定和组织并落实医疗保障扶贫政策，围绕“基本医疗有保障”目标任务，发挥医保基础保障作用，坚决打赢脱贫攻坚战。

　　二是负责医保“三目录”标准的制定并实施。组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

　　三是负责药品、医用耗材的招标采购政策制定并监督实施。指导药品、医用耗材招标采购平台建设。牵头开展药品、医用耗材集中采购工作，监督集中采购药品耗材的配送管理，组织开展集中采购药品耗材货款结算业务。

　　四是负责强化对定点医疗服务行为和基金安全监督管理。组织制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　五是负责医疗保障业务经办管理。开展医疗保障公共服务体系和信息化建设，组织制定和完善并落实异地就医管理和费用结算政策，建立健全并落实医疗保障关系转移接续政策。

　　那么，省级和设区市一级，医疗保障部门有哪些职能呢？

　　省级医保部门：主要职能为负责统筹管理全省医疗保障工作，在国家医保部门的授权范围内，制订符合本省实际情况的医疗保障政策、待遇支付、医疗服务项目价格、省级药品耗材器械集中采购、医保基金监管、行政执法、医保服务事项规程、跨省跨市医疗费用结算等，以及省本级的医保经办服务。应该说，省级医保部门主要承担的职能还是属于管理层面。　　

　　设区市一级的医保部门：主要是落实国家和省级医疗保障部门制订出台的全国性、全省性的政策规定、待遇水平、服务价格、支付标准、集采结果、基金调配、执法程序以及具体承办设区市范围的医保经办服务等工作，主要是承担执行和监管角色，而自行制订和调整政策的权限被控制在相当小范围。

　　为了便于读者更深入了解，我们将从“收、支、付、管、办”五个方面，以通俗易懂的方式介绍设区市一级的医保部门职能：

　　收：即医保的钱从哪里来？

　　根据国家法律法规和政策规定，由税务部门向参保单位和参保人按照一定比例或固定筹资标准征缴、政府补助及其他方式依法筹集，公平、普惠保障人民群众基本医疗需求的专项基金。包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金和生育保险基金、医疗救助基金等。

　　支：即医保的钱用到哪里去？

　　一是拨付城镇职工医保个人账户。用于支付城镇职工参保人员日常就医购药个人负担部分，城乡居民基本医疗保险不设立个人账户。二是纳入医疗保险基金池支付参保人员医保待遇。用于支付参保人通过门诊或住院方式在定点医药机构就诊发生的符合医疗保障政策规定的医药费用待遇报销。三是统一购买参保人员商业补充医疗保险。包括城乡居民大病保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，用于解决参保人员在基本医保支付限额以外的政策范围内的大额医药费用待遇保障。四是助力疫情防控工作。发生疫情以来，各级医保部门全面落实新冠患者就治“两个确保”，实现“先救治、后结算”，实施“五个办”服务措施，帮助企业复工复产，阶段性减征缓缴医保费，为人民群众免费接种疫苗提供资金支持，助力打赢疫情防控阻击战，为疫情防控工作积极贡献医保力量，切实维护了人民群众生命安全。

　　付：即医保的钱是如何支出去？

　　医保部门对定点医药机构提供参保人员相应医疗服务后，按照预算办法、付费方式及其标准、医疗服务质量及监督检查结果，向医药机构拨付医保基金。医保基金的支付方式事关基金的使用绩效，为引导定点医疗机构切实规范医保服务行为、控制医疗费用不合理增长，实行主要包括：总额预算及按项目/人头/床日/病种/疾病诊断相关分组付费等多种支付方式。当前我市已列入国家区域点数法总额预算与按病种分值付费试点城市，在支付方式改革方面推行以按病种付费的多元复合式支付方式改革，重点推进按区域点数法总额预算与按病种分值付费（简称DIP）。

　　管：即医保的钱是如何管好？

　　医保部门将定点医药机构的医疗服务行为、药品采购行为、收费行为、经办行为、下级责任等全部纳入监管范围，以多部门联动的基金监管联席会议制度为载体，以“协议管理、智能监测、行政检查”为手段，通过创新完善日常监督检查工作机制，对定点医药机构保持基金监管高压态势，坚决依法查处医疗保障领域违法违规行为，切实维护医保基金安全健康可持续发展。

　　办：即医保的事是如何办理？

　　医疗保障公共管理服务关系群众切身利益，医保部门通过不断完善经办管理和公共服务体系，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，深化医疗保障系统作风建设，积极推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快医保信息化建设，通过逐步统一医疗保障业务标准和技术标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。同时，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，更好地提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供更加便捷、更加高效的医疗保障服务。

　　【参考文献】

　　1.王东进:《切实加强政府以博鳌职能的重大举措 更好保障人民健康福祉的时代变革--对组建国家医疗保障局的人之所及》，载《中国医疗保险》，2018（4）；

　　2.鲁全：《中国医疗保障管理体制变革与发展研究》，载《中国人民大学学报》，2020年第5期；

　　3.郑功成：《从共同富裕视角推动医疗保障高质量发展》，载《中国医疗保险》，2022（3）；

　　4.朱铭来：《2022年医保重点改革任务梳理与展望》，载《中国医疗保险》，2022（8）；

　　5.吕劲松：《中国医疗保障事业高质量发展的真实记录》，载《中国医疗保险》，2022（9）。