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为贯彻落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）和《福建省医疗保障局关于印发福建省优化医保领域便民服务十二条措施的通知》（闽医保〔2022〕12号）精神，进一步推进我市医保领域“放管服”改革，提升我市医保服务水平，为参保群众提供更加便捷、高效、温馨和优质的医保服务，现制定如下实施细则。
一、健全医保经办管理服务体系
（一）建立基层服务机构。根据人口规模、群众需求、产业集聚、边岛区域，综合考虑服务半径及服务人口，按照实事求是的原则，因地制宜、合理布局，统筹设置全市基层医保服务窗口（网点），进一步健全经办管理服务体系，提升基层医保经办服务能力。2022年10月底前全市所有乡镇（街道）要按照国家医保经办服务标准化规范化要求，依托党群服务中心（便民服务中心）设立相对独立乡镇（街道）医保服务窗口（网点），工作人员由乡镇（街道）现有人员调剂使用。鼓励有条件的村（社区）设立医保服务点，在村（社区）工作人员中安排人员兼任医保协理员，负责基本医保政策宣传解答等工作。
（二）保障运行工作经费。将乡镇（街道）医保服务窗口（网点）运行经费及人员经费纳入当地财政预算，给予村（社区）医保协理员适当补助，提升基层医保服务窗口（网点）工作积极性，保障基层医保服务窗口（网点）的正常运转。
责任单位：各县（市、区）人民政府、东侨经济技术开发区管委会，市医保局、市委编办、市财政局（以下任务均需各地政府和东侨经济技术开发区管委会落实，不再列出）
二、提升基层医保经办服务能力
（三）逐步下放经办权限。2022年10月底前，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等基础业务下放乡镇（街道）办理，有条件的村（社区）要充分发挥医保协理员作用，办理医保基础业务。
（四）加强人员业务培训。2022年10月底前，市、县医保主管部门负责组织乡、村两级医保经办人员业务培训，对办理流程、医保政策等内容进行业务指导。当地政府要配合医保部门做好医保服务信息化建设与人员业务培训工作，逐步安排乡、村两级经办人员到县级医保经办部门跟岗学习。
责任单位：市医保局
三、提高医保标准化规范化水平
（五）规范医保政务服务。按照全国医保经办服务“六统一”及省医保经办服务有关要求，适时完成政务服务事项梳理和办事指南调整更新，严格落实“五级十五同”工作要求，力争2022年底前30%的医保政务服务事项申报材料和承诺时限优于省级标准。
（六）实施服务热线归并。宁德医保热线并入12345便民服务平台，2022年10月底前完成平台专席工作人员招聘及业务培训。同时，加强12345医保知识库建设。
（七）建设标准服务窗口。2022年10月底前，按照国家医疗保障经办大厅设置与服务规范完成古田县医保窗口标准化改造工作，继续完善优化其他9个已完成标准化改造的县级以上医保窗口，提升参保群众、企业的办事体验感和满意度。
责任单位：市医保局，市效能办
四、完善医保经办就近办理服务
（八）增设医保服务渠道。巩固完善全市19个县级以上公立医院医保服务站建设成效，通过政府购买、沟通协商等方式扩大在其他定点医疗机构建立医保服务站，进一步提升医保服务便捷性。
（九）推进医院终端改造。做好医院自助终端医保服务改造工作，指导定点医疗机构自助终端开展医保省内异地结算、跨省异地结算、医保电子凭证结算、跨省异地就医备案、特殊病种登记、医保信息查询等各类医保服务。
（十）实行医保服务便利办。继续遴选群众关切的高频医保服务事项入驻“e政务”自助终端机，为群众提供24小时医保“自助办”服务。持续推进适老化改造。经办窗口配备引导人员，提供终端代人办、带人办服务，方便参保群众。
责任单位：市医保局、卫健委，市行管委
五、推动医保经办网上办理服务
（十一）全面推进网上办。依托全国一体化政务服务平台，通过省网上办事大厅、闽政通APP、福建医保微信公众号等公共服务平台，实现医保经办服务“掌上办”“网上办”“一网通办”“跨省通办”，力争2022年底前80%以上的医保政务服务事项实现全程网办。将全省通办的医保政务服务高频事项规范对接到省网上办事大厅，加强省网上办事大厅宁德医保分厅建设，依托“i宁德”APP等拓展服务渠道。
（十二）探索实现“视频办”。在保护参保人员基本信息和数据安全的前提下，为老年人等不懂操作或不方便到办事大厅的特殊群体提供视频导办、边看边办服务。
（十三）继续优化“E点通”功能。持续为参保企业提供“E点通”服务，优化“E点通”软件申报功能，统一申报时限，争取在“E点通”软件新增转移接续、中断补缴或中断不补缴等相关业务申报功能，继续压缩“E点通”审核时限，力争2022年底前实现“即报即审”。
责任单位：市医保局，市交投集团
六、推进医保“最多跑一趟”改革
（十四）优化医保服务方式。完善医保经办服务“综合柜员制”，探索将医疗费用零星报销、生育保险待遇核准支付纳入全市代收代办范围，持续扩大全市通办范围。逐步增加“福莆宁南岚”都市圈“异地代收代办”事项。鼓励医保经办服务进驻政务服务综合大厅。
（十五）改进缴费结算模式。加强与人社、税务、银行等单位业务衔接，巩固完善群众参保登记缴费“一站式”联办模式。继续推进灵活就业参保人员缴费方式改革，探索按照医保、个人和银行三方协议托收的方式，实行我市灵活就业参保人员个人账户扣款、按月缴费。积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助与商业保险业务联通。
（十六）全面推行告知承诺制。全市医保经办机构在提供政务服务时，通过政务服务清单、办事指南、告知承诺书格式文本等载体向服务申请人明确标示适合通过告知承诺制办理的政务服务事项、提供的办理材料和针对的办理场景，逐步提高承诺事项比例，进一步“减证便民”。
责任单位：市医保局、人社局、卫健委，足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网税务局、宁德银保监分局
七、深化医保集成套餐服务改革
（十七）实施医保集成套餐服务。推行门诊慢特病病种待遇认定，城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销，以及出生、企业开办、退役士兵、企业职工退休等事项“一件事”套餐服务，实现一次告知、一表申请、一窗办成。进一步优化已落地“一件事”套餐的线上线下服务。
责任单位：市医保局，市行管委，各有关单位
八、优化转移接续和异地就医结算
（十八）优化关系转移接续。依托省级转移接续经办平台，推动2022年底前实现省内职工医保关系无纸化转移、职工医保关系和个人账户同步转移；对接全国一体化政务服务平台，按统一政策、统一经办流程，实现转移接续“跨省通办”，缩短经办时限。
（十九）扩大跨省结算范围。将已实现全省联网的医疗机构，同步纳入跨省异地就医管理；已开通跨省异地就医住院结算的，同步开通异地就医普通门诊结算；新准入的医疗机构同步开通跨省住院和门诊异地就医联网结算。2022年底前将跨省异地就医定点医疗机构范围扩大到流动人口较多的乡镇、工业区和开发区所在地定点医疗机构。
责任单位：市医保局
九、完善定点医药机构协议管理
（二十）强化定点医药机构管理。公开医药机构申请医保定点的条件、材料和办理流程，落实统一的协议管理经办服务操作规范，对社会办医药机构和公立机构一视同仁、平等对待。推广定点医药机构网上签约，进一步提高协议管理效率。落实执行全省统一的定点医药机构费用结算流程。科学制定监测考核指标，规范定点医疗机构诊疗行为，杜绝推诿患者、过度服务或服务不足等不规范行为。
责任单位：市医保局、卫健委
十、持续强化医保电子凭证应用
（二十一）提升激活应用比例。积极通过医保服务窗口、定点医药机构、“宁德医疗保障”微信公众号等多渠道，大力宣传医保电子凭证激活政策，持续巩固基层引导和跨部门联合推动作用，力争2022年底前医保电子凭证激活率提升至70%。不断丰富定点医药机构医保电子凭证应用场景，确保定点医药机构电子凭证年度结算率不低于30%。
（二十二）提供线上结算服务。支持与“福建健康码”等协同应用，实现相关医保服务，对照接口规范，推进定点医药机构医保移动支付接入改造工作，积极接入全省统一的医保收银台，依托“闽政通”“i宁德”和医保移动支付提供线上结算服务。在确保基本信息和数据安全的前提下，适时探索推广医保电子凭证“刷脸支付”。
责任单位：市医保局，市交投集团，市信息中心
十一、切实维护医保基金安全
（二十三）强化基金监管力度。严格履行属地管理职责，落实网格化监管，推行对辖区内医疗保障领域各类主体从准入到退出的全流程、常态化、全覆盖监管。开通24小时投诉举报电话，全方位畅通投诉举报渠道。加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
（二十四）加强数据防骗应用。强化参保人员信息比对和动态维护，按省级提供的死亡和服刑人员名单，及时做好死亡和服刑人员参保信息动态维护，加强与社保部门沟通，切实维护好退休人员信息，防范骗保行为发生。
责任单位：市医保局、卫健委、公安局、民政局、人社局、市场监管局
十二、发挥医保信息支撑保障作用
（二十五）推动医保政策落实。依托省级医保信息平台，发挥省级医保电子凭证中心、移动支付中心、处方流转中心的数据信息支撑作用，推动医保电子凭证结算、医保网上结算、药品双通道等惠民政策落实。
（二十六）提高经办服务质效。持续优化医保工作端服务信息系统，实现原有医保业务平稳过渡到国家医保信息平台，逐步提高经办服务效率，积极探索地方医保功能创新建设。探索医保OCR（文字识别）系统，将医保零星报销方式从原来的手工录入逐步改进为扫描录入，进一步降低基层经办人员负担，提高零星报销工作效率，压缩经办工作时限。
（二十七）深入推动编码贯标。将定点医药机构落地应用医保信息业务编码标准纳入定点准入条件，建立常态化编码动态维护机制，通过线上数据观测及线下实地检查等方式定时检查定点医药机构编码标准化程度，实现医保系统各业务环节统一编码。
（二十八）强化部门数据共享。按照医保信息化工作相关要求，推进医保部门与财政、税务、医院、保险等有关单位的数据共享应用。
（二十九）健全信息安全机制。落实医保信息安全主体责任，健全考核机制，严肃责任追究。各基层医保服务窗口（网点）实行医保信息系统专网专线，专机专用，专人负责，确保信息安全。
责任单位：市医保局、卫健委、财政局，足球365官网正规吗_365网站买球违法吗_365国际体育官网税务局，市信息中心，各有关单位。
本实施细则自发布之日起施行，有效期至2025年12月31日。由市医保局负责解释。
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