《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》政策解读

 

    一、起草背景
　　根据国家医疗保障局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）精神，我省被国家医保局列为首批2个医保基金监管创新试点省份之一，我局于2019年10月下发了《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保基金监管方式创新试点实施方案>的通知》（闽医保〔2019〕76号），其中推进医疗保障领域信用管理是一项重要内容。2019年11月国家医保局下发了《关于进一步做好医保基金监管信用体系建设试点有关工作的通知》（医保监管函〔2019〕53号），要求试点地区尽快推动开展医保领域信用体系建设。
　　二、起草过程及征求意见情况
　　根据《福建省医保基金监管方式创新试点实施方案》工作要求和时序进度安排，稽查处从2019年12月起牵头起草了《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》（征求意见稿）（以下简称“《暂行办法》”）。2019年12月至2020年3月，我处先后三次征求省局各处室、各设区市医保局、平潭综合实验区社会事业局和省医保中心、药采中心、电子结算中心意见，基本上达成共识。3月6日至13日，按照要求向省发改委、财政厅、卫健委、民政厅、市场监管局、药监局等单位征求意见，并在省医疗保障局网站上挂网，公开对社会征求意见。共收到省直单位17条意见并基本采纳，社会各界无意见。4月17日，省局局务会议原则通过了《暂行办法》。
　　三、《暂行办法》的主要内容
　　《暂行办法》共由主体部分和附件两部分组成。
　　（一）主体部分由八章48条组成。一是总则部分。共9条内容，主要包括起草依据、适用原则、信用主体分类、信用管理等。二是信息归集部分。共10条内容，主要包括信息归集原则、内容、主体、方式、期限和信用分数、评价原则、信用生成、异议处理、结果查询等。三是信用奖惩部分。共6条内容，主要包括信用激励奖惩原则、信用共享、信用披露、举报奖励、信用修复等。四是定点医疗机构信用评价部分。共8条内容，主要包括定点医疗机构评分原则、扣分方式、信用管理、级别认定等。五是定点零售药店信用评价部分。共3条内容，主要包括定点零售药店评分原则、信用管理、级别认定等。六是药品（医用耗材）生产流通企业信用评价部分。共4条内容，主要包括药品（医用耗材）生产配送企业信用评价原则、信用管理、除外内容等。七是人员类信用主体管理。共6条内容，主要包括医保服务人员、参保人员违法违规行为的处理。八是附则部分。共2条内容，主要是《暂行办法》解释权和实施日期。
　　（二）《暂行办法》的附件部分。包括《福建省定点医疗机构信用评分标准》《福建省定点零售药店信用评分标准》《福建省药品（医用耗材）生产流通企业信用评分标准》等3个部分。一是《医疗保障定点医疗机构信用评分标准》。包括协议管理、基金监管、药品耗材采购货款结算3项一级指标和32项具体指标，详细制定了指标释义、评分内容、评分标准、评分方式、指标分值等。二是《福建省定点零售药店信用评分标准》。包括11项具体指标，详细制定了考核指标、指标分值、评分标准、评分方式等。三是《福建省药品（医用耗材）生产流通企业信用评分标准》。包括《福建省药品生产企业信用评分标准》、《福建省药品流通企业信用评分标准》、《福建省医用耗材生产企业信用评分标准》、《福建省医用耗材流通企业信用评分标准》四部分，详细制定了药品（医用耗材）生产流通企业考核指标、评分标准、评分方式、指标分值等。
　　三、需要解释内容
　　（一）关于《暂行办法》适用问题。《暂行办法》及相关标准借鉴和吸收了全省各地经验做法和意见建议，福建省医疗保障领域信用管理体系搭建在福建省医保智能监控平台上，全省统一适用。各设区市可以根据当地实际情况，适当拓展信用评价项目，满足当地特殊需求。
　　（二）关于信用扣分和信用级别的产生。信用主体以一个自然年度为一个信用周期，基准分统一为100分，根据扣分情况确定信用等级，扣分越多信用越低，依次为A、B、C、D、E级，分别代表信用好、一般、较差、差和严重失信。我省医疗保障领域信用评价体系搭建在医疗保障智能监控平台上，当智能监控平台记录信用主体违反信用评价指标后，信用评价系统根据设定的规则自动生成信用扣分，从而产生信用级别。
　　（三）关于医疗保障服务人员和参保人员不纳入信用管理问题。国家规定除了法院失信被执行人和铁路民航等有明确法律依据的，不轻易对个人进行信用分数管理，并规定即使对个人进行信用管理也只能用于激励，不能用于惩戒，不能因信用分低而限制公民享有公共服务的权利。因此，对医保服务人员和参保人员采取简化处理，直接规定违法违规行为的处理，而不采用信用分数管理。
　　（四）关于定点医疗机构奖惩设置。2020年4月27日，习近平总书记在第十三次深改会议上指出，要坚持完善、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信。《暂行办法》明确规定了对信用主体的失信惩戒、诚信激励机制，符合中央精神。