关于城镇职工大病保险“一站式”即时结算实施办法政策解读

我市自实行城镇职工大病保险以来，较好地缓解了职工大病高额医疗费用负担，但由于原先城镇职工大病保险实行手工报销，参保人需垫付大病保险费用，而且还要携带相关住院材料到医保经办机构申请理赔，费时费力。
为确保参保职工方便、及时享受职工大病保险待遇，进一步解决参保人员垫付职工大病费用的问题，简化理赔手续，提高工作效率。从2018年6月1日起，我市城镇职工大病保险启动“一站式”即时结算，参保患者住院和门诊特殊病种的医疗费用符合大病保险规定的，在定点医疗机构实行“一站式”即时结算，由医疗机构先行垫付后，再由医保经办机构与之结算，参保人只需支付个人自付部分，减轻参保人员就医负担。
2018年职工大病保险起付线7.5万，赔付封顶线30万元，赔付标准为在职人员在市内就医的，按90%报销,在市外就医的，按85%报销；退休人员（不分市内、外）统一按90%报销。因各种因素不能在定点医疗机构即时结算的，由参保人先行垫付，待出院后，提供相关材料向参保地医保经办机构职工大病保险理赔窗口申请。每年城镇职工大病保险理赔受理截止时间为次年3月31日。
2018年6月1日之前符合职工大病保险的参保人员，其理赔数据由信息系统统一生成,参保人提供理赔申请书、参保人身份证复印件、参保人有效的银行卡号或账号、代办人身份证复印件、委托授权书。如参保人死亡还需提供死亡证明、全体受益人身份证、受益人与参保人关系证明、委托授权书、受益人有效银行卡或账号等材料，向参保地医保经办机构职工大病保险窗口申请理赔。