【第四期】当今国际上主要的医疗保障模式及对我国的启示

医疗保障体制改革是一项世界性的难题，不同的国家进行了不同的探索，形成了目前国际上几种不同的医疗保障模式。通过对这些不同模式的研究和对比，将有助于进一步厘清我国医疗保障制度的历史逻辑、理论逻辑与实践逻辑，更加坚定走中国特色的医疗保障之路的信心与决心。

一、国际上主流的医疗保障模式

（一）社会医疗保障模式，这是目前国际上采用最多的一种模式，我国采取的主要也是这种模式，国家通过立法或颁布相关规定强制实施医疗保险，参加社会医疗保险的个人及其雇主（或单位）必须按规定缴纳一定比例的保险费作为社会医疗保险基金，用于支付参保人的医疗费用。采用这种模式的国家还有德国、法国等，在这种模式下，医疗保险基金来源比较多元，由国家、雇主（或单位）、个人多方参与筹集，医疗保险的责任形成整个社会共担，具备广覆盖、高福利、强制性、低缴费等特点。

（二）国家医疗保障模式，也可以称为政府医疗保险或全民医疗保险模式，是由政府直接主办社会医疗保险，医疗保险基金的筹集完全由政府财政负担，国民享受由政府提供的免费或低收费的医疗服务，采用这种模式的国家主要有英国、瑞典。这种模式下，每个国民都可以享受政府提供的免费或低收费服务，而且都不需要缴纳保险费，政府可以控制医疗总费用，体现了公平性、公益性、普及型。

（三）商业医疗保障模式，这种模式是由商业保险公司为主分担人们的医疗风险，是否参加完全取决于个人意愿，国家不干预或强制要求人们参加医疗保险行为，参保人可以根据自身条件选择不同的医疗保险类型，实行这种模式的国家以美国为代表。这种模式可以带来比社会保险更多的险种，覆盖的医疗服务范围更广更宽，但由于商业保险公司的盈利属性，社会成员并不是人人都能享受商业保险，可能存在低收入者缴纳不起保费，年龄大、疾病风险高的人被排斥在外等问题。

（四）储蓄型医疗保障模式，由国家出台相关法律，规定哪些人群必须建立储蓄账户，规定纳入账户的缴费比例（通常由雇主和雇员分别缴纳）以及缴纳的基金如何使用等，以个人储蓄为主，年轻的时候储蓄以备年老时因疾病、养老所需的花费，将医疗风险按照时间跨度进行了纵向的分担。这种模式有助于应对“老龄化”，但社会成员的互助共济比较少，强调个人解决应对医疗风险的责任，国家起到监督和指导的作用，代表国家是新加坡。

二、上述医疗保障制度模式的特点及缺陷分析

（一）社会医疗保障模式

这种医疗保障模式，具有较高的公平性和覆盖率，从医疗保险基金的筹集上体现了权利和义务相结合，同时以追求大多数人的社会公平为目标。这种模式是目前国际上使用最为普遍的模式，大部分的国家都实行这种模式的医疗保障，但也应该看到这种保障模式下的一些缺陷。一是公平性和覆盖率的有限性使得一部分人员无法享受足够的医疗服务。二是重治疗轻预防，参保人在发生疾病之后到医疗机构治疗，导致医疗支出增加，医疗消费不合理。三是医疗保险基金筹资、医疗费用的支付和补偿方式等方面的制度设计存在一定缺陷，涉及了多个部门，加大了监管的难度。

（二）国家医疗保障模式

国家医疗保障模式的显着特征，一是医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据自己投入的资金量来控制医疗费用总量。二是国家卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配提供、医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务，医疗服务具有国家垄断性。三是向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现了公平性和福利性。四是卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。

在这种模式下，政府大包大揽覆盖方方面面，解决了管理上的问题但也带来了一些其他的缺陷。一是医院由国家开办，医务人员领取国家固定工资，报酬的获得与付出的劳动量之间没有太多的关系，导致医务人员工作积极性不高，医疗服务效率低下。二是政府的高度介入和控制，导致政府财政负担过重，高度计划性限制了医疗服务系统的发展，运行效率低下，难以做到公平和效率兼顾。三是医疗服务的供需双方缺乏费用意识，使得医疗消费水平较高，政府财政需要维持极高的负担。

（三）商业医疗保险模式

商业医疗保险模式由商业公司按市场规则自主经营，公民自愿投保，具有比较鲜明的特点。一是保费由个人出资，政府无需花费很大的精力去筹划和经营。二是资本的大量涌入，有利于医疗卫生事业的发展。三是可以满足不同人群对高水平医疗保健服务的需求。商业医疗保险模式有它独特的特点，通过美国等一些国家的运行，我们可以看到，在这种模式的缺陷还是比较明显的。一是由于参保费用较高，只有具备一定经济实力的人才能享受较好的医疗保险服务，公平性比较差。二是根据市场规则定价，经济发展水平的提升和市场的不断变化导致费用上涨过快。三是参保人不稳定，商人逐利的特性使得公益性不足，容易滋生腐败行为，造成参保人各种逆向选择和道德的损害。

（四）储蓄型医疗保险模式

储蓄型医疗保险以新加坡为代表，分析新加坡的国家医疗保险模式，存在以下特征。一是保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄的形式转化为保障基金，参保人看病消耗的是自己的医疗保障金。二是设立健保双全计划，以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中心公积金，由健保双全计划的参保人员根据年龄设定的梯度保费，按年度缴纳，保费一般随着年龄的增长而增加，政府根据参保人员就医时选择的就医条件对其医疗费用进行补偿。三是实施大病保险计划，其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。四是保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。虽然新加坡已经成为当前医疗保险比较成功的国家之一，解决了人口“老龄化”的医疗保障问题，但同时也要看到这种模式还是有一些其缺陷的，比如社会成员的互助共济比较少等，这种模式是在新加坡特定的环境下建立的符合新加坡国情的医疗保险模式，其他国家不容易效仿。

三、不同国家的医疗保障模式对我国的启示

国际上不同的国家对医疗保障问题拥有不同的解决方案，没有哪种模式是最优的方案，只有最适合本国国情的方案。分析其他国家不同的医疗保障模式，对建立符合我国国情的医疗保障制度体系具有很大的借鉴意义。

（一）必须明确医疗保障制度的目标

医疗保障制度建设必须坚持“公平优先、兼顾效率”的原则，为所有公民提供最基本的医疗保障应当是当前医疗保障制度的核心目标。在此基础上再考虑提高保障水平与质量，当然还得结合人口多、经济发展阶段的国情，由于不同地区之间的经济发展水平、健康水平差异巨大，想要实现全民免费医疗是不现实的，但是基本的医疗服务需要保证，在这个基础上循序渐进的提高保障的范围和质量。

（二）必须走适合中国国情的医疗保障之路

我国是发展中国家，人口众多，经济发展水平还不够发达，政府的财力还有限，因此，盲目崇尚欧美发达国家的医疗保障模式，试图建立完全国家福利卫生体制，由政府包揽医疗卫生费用是不切实际的，建设中国特色的医疗保障制度，必须考虑国家的生产力发展状况及经济负担能力。要根据我国基本国情建立与经济能力相适应的医疗保障制度，坚持“保基本、广覆盖、多层次、可持续”的原则，建立中国特色医疗保障制度。

（三）必须实现医疗保障制度的法制化规范化

加快《医疗保障法》的立法进程，明确各方面的权力和义务，确定各自的职能范围，使医疗保险制度具有法律效力，使之有法可依，有章可循，健康发展。以法律的形式来规范国家、医疗保障职能部门、企业和职工个人之间的权力和义务以及各项医疗保险费用的给付标准、支付比例等，使我国的医疗保障制度运行逐步法制化、规范化。

参考文献：

[1] 阮雯 《国外医疗保障模式分析及借鉴》中共杭州市委党校学报 2010年第6期

[2] 沈伟娟 《国外医疗保障模式对我国医疗改革的启发》东南大学学报（哲学社会科学版）2006年6月第8卷增刊