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承诺书
本单位郑重承诺:本单位所有参加城镇职工基本医疗保险、生育保险参保人员(含退休人员)缴费基数均如实申报。如所报数据不实,本单位愿承担由此引发的一切法律责任。
法人代表签字(盖章):
承诺单位公章:
承诺时间: 年 月 日
说明:本《承诺书》一式两份,经用人单位盖章、法人代表签字(盖章)后,用人单位和医保经办机构各留存一份。