序号 |
姓名 |
性别 |
身份证号 |
单位类别 (央属/省属/市财政核拨/非财政核拨) |
参照对象本人银行卡号 |
开户行 |
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经办人: 联系电话: 时间: 年 月 日
附:本表由各单位负责填写并盖章后,以书面和电子文档形式报送市医管中心医疗管理科,邮箱ndybjjk@163.com